ミスの分野に偏り

 輸血事故前の小さなミス(インシデント)が起きるのは、病院によって、採血時、発注時、血液製剤の使用中など偏りがあることが、東京医科歯科大の河原和夫教授の調査で分かった。
 日本輸血学会が2000年に行ったアンケートでは、全国の主要病院578施設で、1995年から99年までの5年間に、ABOの血液型が不適合の輸血が115病院で166件あった。
 河原教授は、6つの大規模病院で95年から2001年までに起きた345件の小さなミスを分析した。医師は123件で、看護師は146件。平均で10日に1件のミスが報告されていた。
 河原教授は「病院ごとに得手不得手の分野がある。事故になるのを防ぐには、インシデントや報告の基準を統一する必要がある」としている。





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